■ 농림축산식품부 소관 친환경농어업 육성 및 유기식품 등의 관리ㆍ지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2018. 12. 31.>
인증신청서(생산자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	50일(국외심사에 소요되는 체류기간은 처리기간에서 제외)
신청인	신청단위 [ ] 개인, [ ] 법인, [ ] 단체
성명(단체명)	생산자 수
대표자 성명	사업자등록번호(생년월일)
농업경영체 등록번호
주소 (전화번호 )
신청내용	인증구분 [ ]유기농산물ㆍ유기임산물, [ ]유기축산물, [ ]유기양봉 제품, [ ]무농약농산물, [ ]무항생제축산물
신청구분 [ ] 최초 신청, [ ] 갱신 신청, [ ] 유효기간 연장 신청
사업장 소재지
신청면적(㎡)
신청품목
「친환경농어업 육성 및 유기식품 등의 관리ㆍ지원에 관한 법률」 제20조, 제21조(제34조) 및 「농림축산식품부 소관 친환경농어업 육성 및 유기식품 등의 관리ㆍ지원에 관한 법률 시행규칙」(이하 "규칙"이라 합니다) 제10조, 제16조, 제41조제1항에 따라 위와 같이 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
㈜농식품인증관리원장	귀하
첨부 서류	1. 규칙 별지 제4호서식의 인증품 생산계획서 또는 별지 제5호서식의 인증품 생산계획서 1부 2. 규칙 별표 4의 경영 관련 자료 1부 3. 사업장의 경계면을 표시한 지도 1부 4. 생산에 관련된 작업장의 구조와 용도를 적은 도면(작업장이 있는 경우에만 제출합니다) 1부 5. 친환경농업에 관한 교육 이수 증명자료(전자적 방법으로 확인이 가능한 경우에는 제외합니다) 1부	수 수 료 규칙 제71조 및 별표 19에 따른 수수료
동 의 서
1. 인증 업무처리를 목적으로 상기 신청인 정보와 신청내용을 인증유효기간 동안 수집ㆍ이용함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
2. 인증품의 유통활성화를 목적으로 인증을 받은 자의 정보와 인증내용을 친환경인증관리정보시스템에 공개하고, 친환경농업 육성ㆍ관리ㆍ지원 및 친환경농산물의무자조금 사업에 활용할 수 있도록 같은 내용을 해당 공공기관, 지방자치단체 및 친환경농산물의무자조금관리위원회 등에 제공함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
3. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 이용하여 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」 제4조에 따라 등록한 신청인의 농업경영정보를 제공받아 활용하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
4. 「친환경농어업 육성 및 유기식품 등의 관리ㆍ지원에 관한 법률」 제56조제1항제1호 및 제2호에 따른 인증수수료와 「농수산자조금의 조성 및 운용에 관한 법률」 제19조제1항에 따른 의무거출금을 통합하여 고지하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. 2. 작성내용이 많을 경우 별지를 작성하여 붙여도 됩니다. 3. 문자는 검은색을 사용하여 한글로 명확히 적어야 합니다(필요한 경우에는 괄호 안에 원어를 함께 쓸 수 있습니다). 4. 신청단위는 인증을 받으려는 주체에 따라 개인, 법인, 단체로 구분하여 √표시하며 개인과 법인은 생산자 수를 1로 적고, 단체는 인증 신청한 집단의 소속 생산자 수(1가구를 1로 계산합니다)를 적습니다. 5. 주소란에는 법인 또는 단체, 농어가의 도로명 주소를 적습니다. 6. 사업장 소재지는 지번까지 적어야 하며, 소재지가 여러 곳인 경우에는 별지를 첨부하여 적습니다. 7. 신청품목은 인증 신청한 품목의 명칭을 모두 적습니다. 8. 신청인이 단체인 경우에는 인증품 생산계획서는 생산자별로 작성합니다. 9. 첨부서류 중 제3호 및 제4호는 갱신 신청 또는 유효기간 연장 신청을 할 때에는 변경사항이 있는 경우에만 제출합니다. 10. 첨부서류 중 제5호는 최초 신청 또는 갱신 신청을 하는 경우에만 제출합니다. 11. 동의서 중 제4호는 유기농산물ㆍ유기임산물ㆍ무농약농산물을 최초 신청하거나, 갱신 신청하는 경우에만 작성합니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				인증기관
	신 청 서					▶	접 수
									▼
							검 토
									▼
							심 사
									▼
	인 증 서 발 급	◀		회 신			결 재