■ 농산물우수관리 인증 등에 관한 세부실시요령[별지 제17호 서식]

시료수거 내역서

시료정보	시료구분	[ ]농산물 [ ]토양 [ ] 용수
	검체명 (품목명)		수거량		(kg/개)	수거일	년 월 일
	수거지
	생산자	[ ]수거지와 동일
	수확예정일(농산물에 한함)	년 월 일(출하일 00일 전 채취)
검사정보	검사기관 (분석기관)			검사의뢰일 (시료송부일)		년 월 일
	검사항목	[ ]농약 [ ]중금속 [ ]기타
생산자 정보	성명	생산자 단체명 또는 업체명
농수산물품질관리법 시행규칙 제11조 및 제12조에 따른 인증심사 및 사후관리를 위해 위와 같이 시료수거 하였음을 확인합니다. 인증심사원(수거자): 소속 ㈜농식품인증관리원 성명 (서명 또는 날인) 신청인(입회자): 성명 (서명 또는 날인)